Psychische problemen op school
- introductie
- wat zijn psychische problemen?
- diagnostiek is teamwork
- rol van de leerkracht en de school
- passend onderwijs
- samenvatting
Angst is nuttig en beschermt de mens. Als er gevaar dreigt is het maar goed dat iemand zich niet op zijn gemak voelt, onrustig is en reageert om het gevaar af te wenden. Maar dit natuurlijke mechanisme wordt een probleem als de mate van angst niet meer in verhouding staat tot de aanleiding, of als de bangheid blijft als er helemaal geen gevaar meer is. Kinderen met een angststoornis lijden onder zulke overmatige of zelfs extreme angsten. Hun denken is door de bangheid ontregeld (negatief zelfbeeld, piekeren) en dat heeft ook zijn weerslag op hun gedrag (teruggetrokken, vermijdend) en gevoel (onzeker, weinig zelfvertrouwen).
Een angststoornis wordt bij kinderen vaak niet herkend, omdat hun gedrag vaak anders is dan je zou verwachten bij een 'angstig kind'. Leerlingen met een angststoornis kruipen op school lang niet altijd angstig in een hoekje. Ze kunnen bijvoorbeeld somber zijn, maar hebben ook plezier net als andere kinderen. Vaak zijn ze gemakkelijk van hun stuk gebracht, of compenseren hun angst met een stoere, 'zelfstandige' of zelfs afwerende houding. Bij kinderen gaat angst vaak samen met leer- en gedragsproblemen. De kenmerken van angst zijn gelijk voor jongens en meisjes.
Experts stellen vast dat er verschillende angststoornissen zijn, maar zijn het er niet over eens of dat echt op zichzelf staande stoornissen zijn. Veel kinderen met één duidelijk herkenbare angststoornis hebben daarnaast nog een of meer andere angststoornissen. Dit zou erop kunnen duiden dat er eigenlijk maar één angststoornis bestaat, die op verschillende manieren naar buiten komt. Voorlopig maken de deskundigen nog onderscheid tussen de volgende uitingsvormen:
Bij de gegeneraliseerde angststoornis heeft het kind een overdreven angst en bezorgdheid over allerlei dingen, bijvoorbeeld de vrees voor mogelijke ongelukken, vernedering op school of negatieve reacties van vrienden en klasgenoten. Kinderen met deze stoornis maken zich constant zorgen. Dit leidt vaak tot concentratieproblemen of een slechte nachtrust. Ze willen telkens maar weer gerustgesteld worden. Voor buitenstaanders lijken de klachten onterecht omdat er ogenschijnlijk geen 'echte reden' voor is.
Bij de separatie-angststoornis (ook wel scheidingsangst genoemd) is het kind bang om alleen gelaten te worden. Bij jonge mensen heeft de scheidingsangst vaak betrekking op scheiding voor een langere tijd, bijvoorbeeld tijdens een schoolkamp. De heimwee tijdens een schoolkamp kan zo groot zijn, dat het tot een paniekaanval leidt. Bij deze kinderen is vaak sprake van lichamelijke klachten. Het kan een uitvloeisel zijn van een sociale angststoornis of van enige vorm van faalangst. Veel kinderen met een separatie-angststoornis weigeren te gaan slapen als niet een van de ouders direct in hun buurt is.
Het kenmerkende van de sociale angststoornis is de angst voor normale, natuurlijke contacten met volwassenen en leeftijdgenoten. Deze angst is het sterkst in situaties waarin een kind 'beoordeeld' wordt, bijvoorbeeld als het een beurt krijgt, bij het verkleden voor de gymnastiekles of tijdens een muziekuitvoering. Wanneer de sociale angst leidt tot vermijding van bepaalde situaties - wat vaak het geval is - heeft dat vaak vergaande gevolgen voor de ontwikkeling van het kind. De sociale angststoornis leidt nogal eens tot schoolweigering.
Bij een paniekstoornis treedt onverwacht een zeer heftige angst op, vaak in combinatie met lichamelijke verschijnselen zoals hartkloppingen en beven. Bij de al aanwezige angst stapelt zich vervolgens nog een angst op die verband houdt met de lichamelijke verschijnselen, bijvoorbeeld de angst voor 'een hartaanval'. Het kan echter ook de vorm aannemen van angst om gek te worden of angst voor ander onheil. Veel kinderen hebben weleens een paniekaanval zonder dat dit op een stoornis duidt. Bij de paniekstoornis is er vaak angst voor het opnieuw optreden van een paniekaanval. De paniekstoornis kan al dan niet gecombineerd optreden met 'agorafobie'. Dat is angst om de vertrouwde en veilige omgeving te verlaten, maar ook de angst om in een situatie te zijn waaruit men slechts met moeite kan ontsnappen, bijvoorbeeld een tunnel, een bus of een trein.
Faalangst komt in verschillende vormen voor. Bij de motorische faalangst overheerst de angst om het lichaam te gebruiken. Bekend zijn de angstige gevoelens bij gymnastiekoefeningen of angst om met dansoefeningen mee te doen. De angst om in een groep een presentatie te geven of in het openbaar aan een gesprek mee te doen is vergelijkbaar met de sociale angst. De angst voor toetsen en examens wordt ook wel cognitieve faalangst genoemd en is in veel gevallen gebaseerd op ondeugdelijke gedachten over zichzelf: 'Dat lukt me toch niet' of 'Daar hoef ik niet aan te beginnen, want dat leer ik toch nooit'.
De enkelvoudige fobie komt tot uiting in een overdreven of onredelijke angst voor een bepaald object (bijvoorbeeld een spin) of bepaalde situatie (bijvoorbeeld hoogte). Blootstelling aan zo'n object of situatie leidt tot intense angst die vaak de proportie aanneemt van een paniekaanval. Om van een fobie te kunnen spreken, moet de angst een hinder zijn in de dagelijkse bezigheden van het kind. Dit kan het geval zijn wanneer de angst leidt tot vergaande vermijding of wanneer het kind al bang is om bang te worden nog voordat er een spin tevoorschijn komt of een afgrond in zicht komt.
Schoolangst en schoolweigering kunnen veroorzaakt worden door sociale angst, separatieangst of depressie. Het wordt ook wel 'angst voor niet-thuis zijn' genoemd: gedachten aan de lesstof, de leerkracht, de medeleerlingen en de situatie op school (te moeilijk, pesten) voeden de bangheid. Kinderen met schoolangst hebben last van hevige emotionele spanning voordat ze naar school moeten gaan; dit gaat vaak gepaard met driftbuien, lichamelijke klachten en depressie, niet met specifiek antisociaal gedrag. De ouders zijn er gewoonlijk van op de hoogte dat het kind te bang is om naar school te gaan. Schoolangst is dus iets anders dan spijbelen, wat thuis verzwegen wordt en samengaat met antisociaal gedrag. Let op: veel symptomen van schoolangst doen zich ook voor bij een slaapstoornis. Kinderen met schoolangst zitten vaak langdurig thuis tijdens schooltijd, wat een zeer negatieve invloed heeft op hun ontwikkeling. Deze kinderen zijn meestal wel gemotiveerd om schoolwerk te doen, ook thuis.
'Het stille kind' is de bekende aanduiding. Kinderen met selectief mutisme kunnen niet praten op school (en in andere sociale situaties), maar thuis wel. Selectief mutisme komt vooral voor onder jonge kinderen (drie tot negen jaar). Eén op de honderd kinderen heeft selectief mutisme. Vroege herkenning en behandeling zijn het effectiefst.
Angst is nuttig. Het is een natuurlijk verdedigingsmechanisme tegen gevaar voor de persoon die ermee wordt bedreigd, maar ook als waarschuwing voor anderen in zijn omgeving. De vreesreactie in de hersenen brengt het lichaam in gereedheid om zo goed mogelijk te reageren op naderend gevaar. Bij volwassenen zou de reactie vluchten of vechten kunnen zijn; bij een kind zou dat echter niet effectief zijn en dus wordt hun systeem van gehechtheid geactiveerd: ze zoeken bescherming bij hun moeder, vader of een andere vertrouweling. Tijdens de ontwikkeling van het kind leert het met angst omgaan en angst te overwinnen (coping): zichzelf verdedigen, wennen aan en niet meer schrikken van dingen die niet gevaarlijk zijn en ontwijken van gevaar. Soms gaat er iets mis in de ontwikkeling van die emotieregulatie en wordt het kind juist angstiger (sensitisering).
Angst wordt een probleem als het niet meer in verhouding staat tot de aanleiding, of wanneer de angst aanhoudt als de aanleiding allang verdwenen is. Angst is overmatig als een kind eronder lijdt of als het uit bangheid allerlei situaties gaat vermijden die geen gevaar vormen. Bij angststoornissen lijden kinderen aan overmatige of zelfs extreme angst. Een angststoornis ontstaat in de meeste gevallen door verschillende factoren die op elkaar inwerken en elkaar versterken.
Uit onderzoek blijkt dat overmatige angst waarschijnlijk voor een klein deel kan worden verklaard uit erfelijke factoren. Een bepaalde erfelijke aanleg maakt de kinderen dan bijzonder gevoelig voor het ontstaan van een angststoornis. Ook voor oeroude, in de evolutie overgedragen angsten - bijvoorbeeld voor dieren - kan een kind extra gevoelig zijn.
Bepaalde persoonlijkheidskenmerken - zoals temperament - zijn ook tot op zekere hoogte erfelijk. Met name kinderen met een teruggetrokken karakter en geremd gedrag zullen eerder dan andere kinderen last hebben van angststoornissen.
Omgevingsfactoren die invloed hebben op angst, kunnen zijn:
De manier waarop kinderen de signalen uit hun omgeving interpreteren en waarderen is bij sommige kinderen zo vertekend dat zij normale verschijnselen als gevaarlijk of bedreigend interpreteren: iemand die je een hand wil geven, wil met je vechten; iemand die aardig is, heeft per definitie boze bedoelingen. Dit noemt men de 'cognitieve informatieverwerking'.
Angststoornissen komen betrekkelijk vaak voor bij kinderen en jongeren. Waarschijnlijk is het realistisch om uit te gaan van twee op de honderd. In de praktijk wordt nogal eens onderschat hoezeer angststoornissen effect hebben op het dagelijkse leven. In feite hebben angststoornissen bij veel kinderen grote gevolgen voor het functioneren van het gezin, de sociale ontwikkeling van het kind en in veel gevallen ook voor het functioneren op school.
Schoolweigering komt voor bij een of twee op de honderd leerplichtige kinderen en jeugdigen, met een piek op de leeftijd van elf tot dertien jaar, dus rond de overstap naar de middelbare school.
Kinderen en jeugdigen met angststoornissen hebben ook vaak last van een stemmingsstoornis; zij hebben dan vaak sombere gevoelens. De stemmingsstoornis treedt meestal later op in de tijd dan de angststoornis(sen).
Angststoornissen komen bij kinderen en jeugdigen veel vaker voor in combinatie met ADHD, autisme en gedragsstoornissen dan enige jaren geleden nog werd gedacht. Ook bij jongeren die misbruikt zijn of afhankelijk zijn van alcohol of andere drugs komen angststoornissen vaker voor dan eerder werd aangenomen.
Angststoornissen (zoals sociale angst, separatieangst, faalangst) en depressie kunnen schoolweigering veroorzaken. Schoolweigering gaat soms samen met depressieve gedragingen, met uitingen die lijken op autisme of met psychotische stoornissen.
Een kind dat zich zó angstig gedraagt dat het moeite heeft met sociale contacten en door de angst in zijn ontwikkeling wordt belemmerd, zal worden verwezen naar een polikliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie, een kinderpsycholoog of de jeugdafdeling van een ggz-instelling. De leerkracht kan al in een vroeg stadium een steun in de rug zijn voor ouders voor wie de stoornis misschien moeilijk bespreekbaar is en die te lang wachten met de gang naar de huisarts.
Bij het onderzoek dat volgt, gaat de behandelaar in gesprek met de ouders en het kind, en maakt hij gebruik van verschillende meetinstrumenten. Dat zijn vragenlijsten waarvan sommige door het kind en de ouders moeten worden ingevuld en andere die hij zelf invult, aan de hand van een vraaggesprek.
Het onderzoek valt meestal uiteen in twee delen. In de eerste plaats wil de behandelaar (of onderzoeker) zeker weten of er sprake is van een angststoornis en hoe ernstig de stoornis is. Dit stelt hij vast in de screeningsfase.
Wanneer duidelijk is dat er sprake is van een angststoornis, gaat de behandelaar daarna dieper in op specifieke aspecten van de angststoornis. Dit is de fase van de zogenoemde klinische diagnostiek, waarin ook weer met vragenlijsten wordt gewerkt.
Bij het onderzoek wordt rekening gehouden met combinaties met andere stoornissen. Professionals noemen dat comorbiditeit. Angststoornissen gaan namelijk vaak samen met depressie en gedragsstoornissen en leiden geregeld tot schoolweigering. Wanneer er een vermoeden is van comorbiditeit duurt het onderzoek uiteraard langer dan wanneer alleen op angst wordt onderzocht.
Behandelaren kunnen bij het onderzoek naar angststoornissen gebruikmaken van een aantal instrumenten. Zij gebruiken meestal niet alle instrumenten, maar maken een keuze uit de volgende vragenlijsten.
In het onderwijs worden zogenoemde 'screeningslijsten' gebruikt als hulpmiddel om problemen te signaleren (niet voor diagnose). De veelgebruikte lijsten zijn hieronder genoemd.
Als leerkracht kun je een angststoornis niet oplossen; daar heb je hulp bij nodig van een professional. Maar leerkrachten kunnen wel helpen als ondersteuner bij het herstel. En de leerkracht heeft bij uitstek een signaleringsfunctie - hij kan de ouders op de hoogte houden, overleggen met de intern begeleider en zo nodig de ondersteuning van een professional inroepen. Maar uiteraard is in de eerste plaats zijn relatie met de leerling van belang.
Een kind met een angststoornis of schoolweigering kan zelf vaak uitstekend verwoorden wat hij moeilijk vindt op school en aan welke ondersteuning hij behoefte heeft. De leerkracht die zich in een persoonlijk gesprek opstelt als vertrouwenspersoon en steunpilaar krijgt vaak directe aanwijzingen die zijn ondersteuning inhoud en richting kunnen geven. Veel basisscholen hebben hun eigen systematiek om de ondersteuningsbehoeften van een leerling te bepalen; gewoonlijk zijn gesprekken met het kind en de ouders hier al ingebed.
Een kind met een angststoornis ontleent steun aan een rustige leeromgeving waar de lesstof in overzichtelijke delen wordt verdeeld en de dagindeling voorspelbaar is. Serieus genomen worden, voorlezen en praten over hun problemen doen soms wonderen bij deze kinderen. Boos worden werkt averechts, maar het ombuigen van hun negatieve gedachtekronkels is soms verrassend eenvoudig: '... Kijk, het gaat al beter' of: 'We laten deze opdracht nu even liggen en kijken nu hiernaar ...'
Het toewijzen van een buddy in een gestructureerd programma kan de nodige veiligheid toevoegen.
Angstige kinderen hebben baat bij een overzichtelijke indeling van het werk op school. Structuur geeft houvast en als het kind ziet dat de werkopdrachten flexibel zijn, dat er meer tijd voor is en dat hun vragen geduldig worden geadresseerd, dan dempt dat de angstigheid.
Kinderen met een angststoornis piekeren niet alleen (over toekomstige gebeurtenissen), maar rumineren ook: ze blijven veel te lang hangen in de gevoelens en problemen van dit moment ('herkauwen'). Bijvoorbeeld: een 'herdenkingshoekje' in de klas blijft veel te lang in stand en wordt sfeerbepalend. Rumineren kan de stemming in de klas negatief beïnvloeden en kleine problemen opblazen. Dit is een risico voor het groepsproces in de klas, maar het kan ook een kans zijn als een kind ziet dat er wel degelijk uitwegen zijn. De leerkracht kan ingrijpen door een nieuw proces te starten dat snel uitzicht biedt op succes.
Zoals bij veel psychische problemen, zijn angststoornissen nog vaak een taboe. Helaas zijn er daardoor waarschijnlijk kinderen die niet voor hun angststoornis behandeld worden. Sommige ouders vinden het lastig om in contact te treden met de school. Angst is nu eenmaal niet 'stoer' en de klachten van het kind kunnen schaamte bij de ouders veroorzaken - bij allochtone gezinnen vaker dan bij autochtone. Ouders vinden het dan belangrijk dat de leerkracht de angstproblemen discreet met hen bespreekt; ook kan de leerkracht duidelijk maken dat hun kind niet de enige is, ze in contact brengen met lotgenoten en aangeven dat de jeugd-ggz voorziet in effectieve behandeling van angststoornissen. Het delen van ervaringen tussen ouders van 'angstige' leerlingen helpt vaak om de problemen met angst bespreekbaar te maken. Het betrekken van de vader bij de ondersteuning van het kind heeft vaak een positieve werking; gewoonlijk helpt daarbij het argument dat angst een positieve oorsprong en functie heeft: angst is geen zwakte, maar je 'voorzichtigheid' moet niet je vijand worden. Angst hoort bij het leven, maar overmatige angst kan je leven inperken.
Sommige ouders denken dat de angststoornis 'hun schuld' is. Dat is meestal onterecht en het kan helpen als de leerkracht dat uitspreekt.
Leerlingen die lijden onder hun angst en belemmerd worden in hun ontwikkeling, hebben professionele hulp nodig. Die hulp komt maar al te vaak slecht en te laat op gang, onder meer door een gebrekkige verwijsstructuur. Als een leerkracht signaleert dat een kind hoogstwaarschijnlijk overmatig angstig is, moet een arts daar serieus naar kijken en zo nodig verwijzen naar professionele hulpverleners. De schoolarts speelt daarbij een belangrijke rol.
Schoolweigering wijst vaak op acute (multi)problematiek en verdient prioriteit: de leerkracht moet hier zijn medewerking geven aan spoedeisende hulp door snel op te schalen via de ouders, de intern begeleider en uiteindelijk de professionele jeugdhulp. Ook de leerplichtambtenaar zal in deze gevallen een rol spelen en heeft vaak ervaring met het aanboren van de juiste hulp.
Nadat de diagnose is gesteld, of wanneer in elk geval duidelijk is of er sprake is van een angststoornis, stelt de behandelaar in overleg met het kind en de ouders een behandelplan op. Voor de behandeling van angststoornissen is cognitieve gedragstherapie (CGT) de methode van eerste keuze. Medicijnen, in het bijzonder antidepressiva, worden alleen ingezet als psychotherapeutische vormen van behandeling niet of onvoldoende blijken te werken.
Cognitieve gedragstherapie is een verzamelnaam voor een groot aantal verwante vormen van psychotherapeutische behandeling. Het kind leert zich daarbij realistische gedachten over de werkelijkheid eigen te maken, in plaats van de gedachten die uitsluitend leiden tot angst. Het leert gevoelens op te roepen over zichzelf en zijn omgeving die helpen om ook de positieve en niet-bedreigende kanten van zichzelf en van zijn omgeving te zien. Er zijn verschillende CGT-behandelingen beschikbaar. Een daarvan - 'Pak aan' - is bedoeld voor kinderen in de basisschoolleeftijd.
Wanneer cognitieve gedragstherapie geen of onvoldoende effect heeft, kan tijdelijk een behandeling met medicijnen worden geprobeerd, terwijl de cognitieve gedragstherapie wordt voortgezet. Over de effectiviteit van de medicijnen wordt verschillend gedacht en men moet altijd waakzaam zijn voor mogelijke bijwerkingen.
Wanneer er sprake is van een angststoornis in combinatie met een depressie, zal men extra voorzichtig zijn met het voorschrijven van antidepressiva. Er is een kans op bijwerkingen, zoals vijandigheid, zelfbeschadigend gedrag en suïcidale gedachten en gedragingen. Jonge mensen die deze middelen gebruiken, moeten dan ook goed in de gaten worden gehouden.
Bij de combinatie van een angststoornis met ADHD is het waarschijnlijk niet zinvol als, behalve de stimulerende middelen die bij ADHD worden gebruikt, ook nog antidepressiva worden toegediend.
Over de veiligheid en werkzaamheid van bepaalde antidepressiva, de zogenoemde SSRI's (selective serotonin re-uptake inhibitors), bij kinderen jonger dan zes jaar zijn geen gegevens beschikbaar. Het voorschrijven van SSRI's aan kinderen en jeugdigen is 'off label'. Dat wil zeggen dat het medicijn niet geregistreerd is voor het doel waarvoor het gebruikt wordt. Sommige kinderpsychiaters raden het categorisch af om SSRI's - met name fluoxetine - aan kinderen voor te schrijven, anderen gaan er uiterst voorzichtig mee om. Indien men besluit tot behandeling met fluoxetine is het belangrijk om te letten op gedrag dat erop duidt dat het kind met gedachten aan zelfdoding rondloopt.
Tenslotte zijn er medicijnen die als angstremmers en als slaapmiddel worden gebruikt: de benzodiazepines. Deze dienen voor angststoornissen bij voorkeur niet te worden gebruikt, ook niet kortdurend. De werkzaamheid is in praktijkonderzoek nog niet aangetoond. Bovendien kunnen deze middelen verslavend zijn.
Lees meer over medicatie bij angst
De volgende programma's en behandelprotocols staan de behandelaar ter beschikking.
Wanneer ouders merken dat hun kind zich zó angstig gedraagt dat het moeite heeft met sociale contacten en problemen in zijn ontwikkeling, doen ze er goed aan de huisarts te raadplegen. Deze verwijst bij aanwijzingen van een angststoornis ouders en kind naar een kinderpsycholoog, een polikliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie of naar de jeugdafdeling van een ggz-instelling.
Ouders zullen zich ervan bewust zijn dat 'thuis' een heel belangrijke plek is voor een kind met een angststoornis. Te veel en te vaak veiligheid en warmte aanbieden kent echter ook risico's. De natuurlijke reactie van ouders om hun kind te beschermen kan er - onbedoeld - toe leiden dat ze het kind gaan helpen om alles wat de angst oproept te gaan vermijden. Zo kan het kind niet oefenen in het omgaan met wat het als bedreigend ervaart. Die in stand houdende rol van de ouders is ongewenst en kan kinderen een hulpeloos gevoel geven. Het is beter om het kind te laten weten dat de angst er werkelijk is (valideren) en vervolgens eisen te stellen: het kind moet de vermeend angstige omstandigheden tegemoet treden en ermee leren omgaan (coping). Ouders kunnen een sterke, positieve rol spelen door hun kind ervan te overtuigen dat ze zelf hun angst kunnen overwinnen.
Ook kan het kind de vertrouwenspersoon (ouders of een andere volwassene) zodanig gaan claimen dat dit irritatie in de omgeving opwekt. Ouders doen er goed aan om in overleg met de behandelaar te bepalen met welke ondersteuning het kind geholpen is, zonder te vermijden of te verwennen.
Er is nog weinig bekend over het verloop van angststoornissen. Er zijn verschillende mogelijkheden:
Onder jongeren die vanwege hun ernstig problematische schoolweigering voor behandeling waren opgenomen in een kliniek, is onderzoek gedaan naar hoe het later met hen ging. De vooruitzichten bleken niet zo gunstig, omdat bij veel van de voormalige schoolweigeraars op latere leeftijd nog steeds sprake was van angst- en stemmingsstoornissen.
In het algemeen blijkt behandeling van angststoornissen in zekere mate effectief te zijn; vroegtijdig hulp zoeken lijkt de beste kansen te geven. In sommige gevallen kan - na herstel - de stoornis weer terugkomen. In alle gevallen is het zinvol om de stoornis te behandelen.
De kennis over angststoornissen voor leerkrachten is samengesteld met dank aan de expertgroep bestaande uit: